التحقق من الضرورات الطبية
التحقق من الضرورات الطبية
إنّ محرك قواعد الضرورات الطبية لـ inHealth (REaaS) هو خدمة مقدمة لمسددي المستحقات المالية: إنّه حلٌ لكل ما تحتاجه إذ إنّه ينظم حسم الخلافات الطبية. كما يوحّد هذا البرنامج القواعد السريرية التي تطبق على السيناريو السريري مما يدعم معايير الترميز المتعددة.
يؤمن هذا البرنامج الكامل المقدّم من inHealth سلسلة كاملة من الاجراءات تشمل، البنى التحتية والبرامج الالكترونية لعمليات النظم ومكتبة القواعد الطبية وعمليات صيانتهم. كما أنّ معدل فصل الخلافات الآلي العالي الخاص به يقللّ بشكلٍ كبير من عدد موظفي مسددي المستحقات المالية الذين تحتاجهم قضايا الفصل في الخلافات الطبية.
سيمكّن اعتماد هذا البرنامج مسددي المستحقات المالية من ضمان انتظام التحققات الضرورية عبر جعل العملية أن تسير بشكل آلي. كما شهد هذا البرنامج تطورًا مستمرًا منذ نشره لأول مرة في عام 2010، إضافةً إلى أنّه مصممٌ بطريقةٍ تتيح له تطوير نفسه بنفسه وذلك بفضل برامج الذكاء الاصطناعي الاكترونية المتقدمة وبفضل التعلم الآلي أيضًا، مما يساهم في الحد من التكاليف الطبية والخلافات التي تنشأ بين مسدد المستحقات ومقدم الرعاية الصحية والتي من شأنها أن تنتهي برفض طلب الموافقة. كما يساهم هذا البرنامج في تخفيف الحمل عن كاهل المريض والتقليل من صدمته جرّاء الفواتير المستحقة.
يقوم محرك قواعد الضرورات الطبية بإجراء تحققات معيارية قياسية من ترميزات نظام إدارة المحتوى (CMS) وفحوصات مزدوجة وفحوصات حسب العمر وحسب نوع الجنس إضافةً إلى إجراء تحققٍ من الضرورات الطبية. كما أنّه يقوم أيضًا بإجراء تحققات من التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض الشاملة (ICD) للمختبرات ولرموز طب الأسنان وللمواد الطبية الاستهلاكهة وفق نظام ترميز الإجراءات العامة للرعاية الصحية (HCPCS) وللحوادث التي تحصل مرة واحدة في العمر. وقد تمّ تطوير هذا البرنامج مع ما يتناسب مع شركات التأمين الصحي مما يضمن تخصيص الموارد للتحسين المستمر للعمليات وذلك بدلاً من استنزافها في حالات تأخير ورفض طلبات الموافقة وفي تسوية الخلافات.
Eligibility for payers
Eligibility for buyers
Eligibility for pharmacies
مميزات النظام:
مكننة آلية لعملية البت والفصل في المطالبات الطبية تبعًا لعدة ملايين من القواعد الصحية.
Support multiple global/or/international coding standards, including ICD9, ICD10, CPT4, HCPCS, CDT and the UAE drug lists.
يضمن الاندماج مع التحقق من الأهلية وتغطية التأمين الصحي مع الموافقة الآلية المسبقة على الطلب خلال ثوانٍ معدودة إلى جانب التخفيف من المخاطر التشغيلية ومن رفض طلبات الموافقة.
القدرة على التعامل مع منطقٍ معقد وذلك من خلال الاعتماد على التحقق من الصلاحية بهدف الاطلاع على طلبات المريض ووضعه الصحي وعلى الطبيب.
مصممُ ليتمّ تحسينه بشكل أكبر من خلال التفاعل مع حلولٍ أخرى بواسطة التعلم الآلي والذكاء الاصطناعي.
فوائد النظام
يقوم محرك القواعد بتنظيم عملية فصل الخلافات لتحسين جودة العملية وتخفيف تكاليف طلبات الموافقة وتعزيز آلية التنسيق الإقليمية (RCM)
نظام ذكي يحتوي على الملايين من القواعد الطبية وتعديلات القواعد إلى جانب القدرة على تقييم الطلبات وفقًا لكونها مقبولة وصحيحة طبيًا.
التطوير والتحديث المستمر بناءًا على حجم سنوي يتألف من ملايين الطلبات بهدف رصد وتحليل أنماط البيانات، مما يسمح باتخاذ القرارات الاستراتيجية لترشيد التكاليف وضبط الفواتير العارية عن الصحة والتخفيف من عمليات الاحتيال وسوء الاستخدام.
مصممٌ ليتمّ تشغيله من قبل أنظمة الذكاء الاصطناعي والتعلم الآلي، مما يتيح إمكانية التعامل مع الحالات المعقدة والمعسرة.
الحدّ من التكاليف التشغيلية والطبية من خلال تقليص عدد الموظفين بدوام عمل كامل الذين يعملون في مجال الفصل في الخلافات الطبية.
التحسين من تدفق عملية الدفع النقدي بفضل رفض الطلبات بشكلٍ أسرع، مما يحدّ من الحاجة إلى 80% من الدفعات المقدمة.
المرونة إضافةً إلى قابليته للنشر لتبسيط وجعل عدد من العمليات يتمّ بشكلٍ آلي بهدف إعادة تصميم رحلة رقمية من الطلبات.